Saturnisme en Guadeloupe, encore trop de cas !

Anne Etchevers1 (a.etchevers@invs.sante.fr), Camille Lecoffre1, Alain Le Tertre1, Yann Le Strat1, Groupe Investigateurs Saturn-Inf, Catherine De Launay1, Bénédicte Bérat1, Marie-Laure Bidondo1, Mathilde Pascal1, Nadine Fréry1, Perrine De Crouy-Chanel1, Morgane Stempfelet1, Jean-Louis Salomez2, Philippe Bretin1
1/ Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France
2/ Service d’épidémiologie et de santé publique, Faculté de médecine, Lille, France

Etude à télécharger ici

Objectifs – Estimer la prévalence du saturnisme (plombémie ≥ à 100 μg/L) chez les enfants de 1 à 6 ans en France en 2008-2009 et décrire les niveaux d’imprégnation au plomb des enfants dans chaque région.

Méthode – Il s’agit d’une enquête transversale réalisée en milieu hospitalier avec un plan de sondage à deux degrés. Une stratification au premier degré a été faite sur la région administrative et sur le risque d’exposition au plomb dans l’habitat estimé pour le bassin d’attraction de chaque hôpital. Les 143 hôpitaux participants ont été tirés au sort et 3 255 enfants ont été inclus en « tout venant » dans les services. La plombémie de chaque enfant a été mesurée. Les caractéristiques sociodémographiques de l’enfant et de la famille ont été renseignées par questionnaire.

Résultats – La prévalence du saturnisme, chez les enfants de 1 à 6 ans, est estimée à 0,11% (IC95% [0,02-0,21]), ce qui représente 5 333 enfants [784-9 882] pour l’ensemble de la France. La moyenne géométrique des plombémies est de15,1 μg/L (IC95% [14,7-15,5]) ; elle est légèrement supérieure chez les garçons et ne varie pas significativement avec l’âge. L’imprégnation des enfants présente peu de disparités régionales.

Discussion – La prévalence du saturnisme est passée de 2,1% (IC95% [1,6-2,6]) en 1995-1996 à 0,11% (IC95% [0,02-0,21]) en 2008-2009 dans la classe d’âge 1-6 ans. Cette baisse témoigne d’une forte diminution de l’exposition des enfants depuis 15 ans en France, comme cela est constaté dans d’autres pays industrialisés

Qu’est ce que le saturnisme ?

Le saturnisme est une intoxication chronique causée par le plomb qui pénètre dans l'organisme par voie digestive ou respiratoire. Le plomb s’accumule progressivement dans l’organisme et est stocké de manière durable dans les os (le temps nécessaire à l’élimination de la moitié du plomb stocké est de 10 à 20 ans). Ainsi, même lorsque l’exposition au plomb est supprimée, le plomb osseux peut lentement rediffuser dans le sang.

Cette intoxication présente des risques particuliers pour les enfants en bas âge du fait de leur plus grande capacité d’absorption digestive du plomb (pour une même quantité de plomb ingérée, une quantité plus importante passe dans le sang chez un enfant que chez un adulte), de leur système nerveux encore en développement et de leur comportement (exploration de l’environnement en mettant les mains à la bouche) favorisant l’ingestion de débris et poussières.

On peut évaluer l’importance de l’imprégnation de l’organisme par le plomb en mesurant le taux de plomb dans le sang, appelé plombémie. Le cas de saturnisme chez l’enfant est ainsi défini par une plombémie supérieure ou égale à 100 µg/L (microgrammes par litre).



D’où vient le terme de saturnisme ?

Le saturne était le nom donné au plomb par les alchimistes grecs et ceux du Moyen Âge. La lenteur du mouvement apparent de la planète Saturne était assimilée à la pesanteur (densité) du plomb. L ’acétate de plomb cristallisé était ainsi appelé Sel de Saturne.



Quels sont les symptômes du saturnisme ?

Les signes cliniques d’une intoxication modérée (plombémie comprise entre 100 et 450 µg/L) sont peu spécifiques :
- troubles digestifs vagues : anorexie, douleurs abdominales récurrentes, constipation, vomissements ;
- troubles du comportement (apathie ou irritabilité, hyperactivité), troubles de l'attention et du sommeil, mauvais développement psychomoteur, légers retards intellectuels, difficultés d’apprentissage ;
- pâleur en rapport avec l'anémie.
C’est pourquoi l’intoxication par le plomb est souvent non diagnostiquée.

En cas de forte intoxication (plombémie supérieure à 450 µg/L) il peut se développer une encéphalopathie saturnine se traduisant par un tableau d’hypertension intracrânienne avec convulsions. Ces situations sont heureusement devenues rares.





Comment peut-on mesurer les imprégnations au plomb ?

La plombémie (taux de plomb dans le sang) mesurée sur du sang veineux est l’indicateur retenu pour évaluer l’imprégnation par le plomb. En fait, la plombémie reflète un état ponctuel d'équilibre entre un processus d’absorption éventuellement en cours, le stockage ou le déstockage du plomb osseux, et l’élimination (excrétion, phanères, sueur).



Comment est-on exposé au plomb aujourd’hui ?


Le plomb et ses dérivés (sels de plomb) ont été largement utilisés depuis des siècles à travers le monde : toitures, canalisations d’eau, verreries, céramiques, peintures, additifs des carburants, batteries, composants électroniques, alliages, objets divers...

Les intoxications par le plomb proviennent majoritairement des peintures à base de plomb souvent présentes dans les logements construits avant 1949, époque où la céruse était largement utilisée : leur dégradation, souvent à cause de l’humidité, crée des poussières ou des écailles qui peuvent être ingérées par l’enfant.

D’autres sources contribuent à l’imprégnation par le plomb ; elles sont plus rarement responsables, à elles seules, d’intoxications :
- utilisation de cosmétiques traditionnels à base de plomb (khôl, surma, tiro…) ;
- utilisation, pour la cuisine ou le stockage des aliments, de céramiques d’origine artisanale émaillées avec des sels de plomb (plats à tagine, par exemple) ou d’étains décoratifs contenant du plomb ;
- eau du robinet en cas de présence de canalisations intérieures en plomb ou d’un branchement en plomb pour le raccordement au réseau public ;
- habitation à proximité d’installations industrielles émettant ou ayant émis du plomb, ou à proximité d’une route à grande circulation (sols pollués par les émissions des véhicules avant interdiction de l’essence au plomb au 1er janvier 2000) ;
- apport de poussières au domicile par des parents exposés professionnellement au plomb,
- certains loisirs pratiqués à la maison (poterie par exemple du fait de la présence de plomb dans l’émail),
- succion voire ingestion d’objets ou de jouets en plomb ou recouverts de peinture au plomb.

Enfin l’alimentation apporte une dose de plomb « de fond » incontournable car tous les aliments contiennent un peu de plomb. En effet, le plomb est présent dans l’environnement, naturellement et du fait des activités humaines. Il peut aussi être présent dans certains matériaux utilisés pour le traitement et le stockage des denrées alimentaires. L’apport de plomb par voie alimentaire est cependant en diminution.



Les peintures au plomb sont-elles toujours utilisées ?

La céruse (hydrogénocarbonate de plomb) a été largement utilisée comme pigment des peintures au 19e siècle et au début du 20e siècle. Malgré des interdictions progressives à partir de 1915, on considère qu’elle a encore été utilisée jusqu’en 1948, année de refonte du code du travail. Les peintures à la céruse avaient à la fois une fonction de protection et une fonction décorative. On les trouve fréquemment sur les éléments en bois (portes, fenêtres, plinthes, boiseries…) mais on peut les trouver aussi sur les plâtres. Ces peintures d’origine sont souvent encore présentes aujourd’hui, simplement recouvertes par d’autres peintures au fur et à mesure des réfections des logements. La céruse est un sel de plomb particulièrement soluble dans le suc digestif, ce qui lui confère une forte toxicité.

Outre ces peintures anciennes, les peintures utilisées comme antirouille sur les parties métalliques (garde-corps, volets…) ont été à base de plomb jusque dans les années 1980. Il s’agissait de peintures au minium, moins soluble dans le suc digestif que la céruse, donc moins toxiques. On les trouve surtout sur des éléments extérieurs, ce qui fait que les risques d’exposition des enfants sont nettement plus faibles qu’avec la céruse.



Peut-on avoir des effets sur la santé dès qu’on est exposé au plomb ?

Les effets du plomb sur la santé sont fonction de l’importance de l’imprégnation, Depuis les années 1960, une valeur limite de plombémie a été fixée par les « Centers for Disease Control and Prevention » américains au-dessus de laquelle des actions correctives étaient estimées nécessaires pour stopper le processus d’intoxication et prendre en charge médicalement les enfants. Cette valeur limite a été progressivement abaissée au fur et à mesure de l’avancement des connaissances sur les effets du plomb. Elle était de 600 µg/L au départ et encore de 250 µg/L dans les années 1980. En 1990 la limite a été abaissée à 100 µg/L, seuil approuvé par l’Organisation mondiale de la santé et actuellement retenu en France.

Les études épidémiologiques récentes montrent qu’il existe encore des effets néfastes sur la santé pour des enfants n’ayant jamais eu de plombémie supérieure à 100 µg/L, notamment des effets sur le développement cognitif. Ces effets sont difficiles à mettre en évidence car il existe de nombreux autres facteurs qui influencent le développement cognitif de l’enfant.



Le saturnisme ne touche-t-il que les enfants ?

Toute personne peut être intoxiquée par le plomb mais les enfants en bas âge sont plus exposés et plus sensibles au plomb. Les adultes peuvent être exposés au plomb dans leur environnement de domicile ou de loisir et par l’alimentation ; ils sont exposés aussi parfois dans leur milieu professionnel. Des effets délétères sur le système nerveux, rénal, hématopoïétique, endocrinien et reproductif sont ainsi décrits chez l’adulte. On estime en France à 1,7 % la proportion d’adultes de 18 à 74 ans ayant une plombémie supérieure à 100 µg/L (étude faite sur la période 2006-2007). La réglementation du travail fixe la plombémie limite à ne pas dépasser à 400 µg/L pour les hommes et à 300 µg/L pour les femmes.

Chez la femme enceinte, l’imprégnation élevée par le plomb conduit à l’imprégnation élevée du nouveau-né. En effet le plomb passe aisément la barrière placentaire. Il existe un risque de retard de croissance intra utérin, d'accouchement prématuré, d'avortement et de retard cognitif dès la petite enfance.

Combien d'enfants sont aujourd'hui touchés en France ?

Selon l’étude qui vient d’être réalisée par l’Institut de veille sanitaire (InVS), le pourcentage d’enfants de 1 à 6 ans ayant une plombémie supérieure à 100 µg/L (définition du cas de saturnisme chez l’enfant) est de 0,11%. On estime ainsi à environ 4 400 le nombre d’enfants de 1 à 6 ans atteints de saturnisme en France métropolitaine ; le chiffre est de 5 330 enfants si on inclut la Guadeloupe, la Martinique et l’Ile de la Réunion. La classe d’âge 1 à 6 ans a été privilégiée pour l’étude car c’est au cours de cette période que l’enfant absorbe le plus de plomb. Il existe bien sûr des plombémies élevées chez les enfants plus âgés ou plus jeunes.


Peut-on considérer que le saturnisme est éradiqué ?

En France métropolitaine, le nombre d’enfants de 1 à 6 ans touchés (au-delà du seuil de 100 µg/l) est passé de 84 000 en 1995-1996 à 4 400 en 2008-2009 ; c’est une diminution considérable qui montre que les actions de prévention menées depuis 15 ans ont été efficaces. Mais il existe encore des agrégats de cas dans des zones d’habitat dégradé et des cas plus sporadiques liés à l’habitat ou à d’autres sources. Le dépistage réalisé par les médecins, permet d’ailleurs de détecter environ 300 nouveaux cas par an. Il est donc important de continuer les actions de prévention.
Concernant l’habitat ancien qui est la principale source d’intoxication, il faut avoir conscience que les peintures à base de plomb y sont encore très présentes, même si elles ont été recouvertes par des peintures plus récentes. Ces peintures représentent un danger potentiel. Elles peuvent conduire à une exposition au plomb lorsqu’elles se dégradent ou lors de travaux faits sans précaution (émission de poussières).



Comment peut-on expliquer une telle chute de l’imprégnation par le plomb ?

La baisse de l’imprégnation par le plomb correspond à une diminution de l’ingestion ou de l’inhalation de plomb par les enfants. De nombreuses actions de prévention peuvent l’expliquer : la suppression de l’essence au plomb, l’amélioration de la qualité de l’alimentation, le traitement des eaux de distribution publique (pour qu’elles dissolvent moins les canalisations au plomb), les actions d’amélioration de l’habitat, le contrôle des émissions industrielles. Il n’est toutefois pas possible à ce stade de connaître la part de chaque source dans cette diminution. Les questions posées aux parents lors de l’enquête nationale de prévalence menée par l’InVS, complétées par des données en cours de collecte, vont faire l’objet d’exploitations statistiques pour connaître le rôle de différentes sources sur la plombémie actuelle des enfants. L’InVS publiera ces résultats fin 2010.



Les résultats de cette étude sont-ils vraiment fiables ?

Comme dans toute étude épidémiologique, il est quasiment impossible d’éviter certains biais. Le principal biais discuté dans l’article (BEH Web du 27 mai) porte sur le mode de recrutement des enfants via l’hôpital. Les caractéristiques des enfants recrutés à l’hôpital peuvent être différentes de celles de l’ensemble enfants sur le territoire français. Les estimations obtenues dans cette étude ont été redressées en prenant en compte les caractéristiques principales des enfants français pour corriger cet écart possible. Au final, aucun biais majeur ne semble pouvoir remettre en question les résultats présentés. De plus, l’étude d’imprégnation réalisée en 1995-1996 avait un protocole très proche de l’enquête 2008-2009, ce qui rend crédible la comparaison des résultats.



Le nombre de cas de saturnisme est-il encore préoccupant ?

4 400 cas dans la classe d’âge 1 à 6 ans, en France métropolitaine, n’est pas un effectif négligeable. Le chiffre est de 5 330 enfants si on inclut la Guadeloupe, la Martinique et l’Île de la Réunion. L’étude de l’InVS montre aussi que 25 % des enfants de 1 à 6 ans ont une plombémie supérieure à 25 µg/L et 5 % une plombémie supérieure à 34 µg/L. Ce constat reste préoccupant sachant que le plomb est un toxique pour lequel on ne connaît pas de seuil en dessous duquel il n’y aurait pas d’effet.



Certaines populations sont-elles plus touchées que d'autres ?

Il est connu que le saturnisme touche en priorité les familles confrontées à des conditions de logement ancien dégradé et suroccupé. Des intoxications plus accidentelles peuvent survenir lors de travaux menés sans précaution dans des logements anciens, par des entreprises ou des particuliers, provoquant une dissémination de poussières de plomb. Les enfants peuvent s’intoxiquer aussi en ingérant des poussières et écailles de peinture dans des logements anciens non insalubres mais dont certaines peintures sont dans un état de maintenance médiocre.
On trouve plus rarement des intoxications liées à l’utilisation de certains produits traditionnels tels que les cosmétiques à base de plomb (khôl, surma) ou les céramiques artisanales émaillées au plomb.
La présence de canalisations en plomb dans les logements anciens représente une exposition complémentaire qui est rarement la cause, à elle seule, d’une intoxication.
Les populations vivant sur des sols pollués peuvent avoir une imprégnation par le plomb plus élevée que la population générale.



Que faut-il faire pour lutter contre le saturnisme ?

1/ Il faut continuer à réduire l’exposition au plomb des enfants français en agissant sur les sources d’exposition encore existantes. Les analyses statistiques complémentaires des données recueillies dans l’enquête de l’InVS permettront de mieux comprendre quelles sont les sources prépondérantes actuelles d’imprégnation des enfants (les résultats seront publiés fin 2010).

2/ Il faut améliorer le repérage des enfants ayant une imprégnation élevée (>100 µg/L) puisqu’une faible partie de ceux-ci sont diagnostiqués chaque année : on trouve environ 300 nouveaux cas par an tous âges confondus (0 à 17 ans). Le dépistage actuel est bien ciblé en direction d’enfants à risque (en 2007, 3,7 % des enfants ciblés par les médecins pour une première plombémie avaient une plombémie supérieure à 100 µg/L contre 0,11% des enfants en population générale). Mais peu d’enfants bénéficient du dépistage : moins de 1% des enfants français ont au moins une analyse de plombémie avant l’âge de 7 ans.



Les médecins doivent-ils continuer le dépistage du saturnisme ?

Le saturnisme infantile est une intoxication insidieuse dont les signes ne sont pas suffisamment caractéristiques pour pouvoir être diagnostiqués aisément. C’est la raison pour laquelle le diagnostic nécessite la prescription d’une plombémie (mesure de la concentration en plomb dans le sang). Il est conseillé aux médecins de prescrire une plombémie aux enfants présentant des facteurs de risque. Le médecin obtient ces informations notamment en questionnant les parents. La prescription d’une plombémie est particulièrement conseillée chez les enfants de moins de 6 ans dans les situations suivantes :
- séjour régulier dans un logement datant d’avant 1949 ;
- travaux réalisés dans un immeuble ancien datant d’avant 1949 ;
- présence d’une intoxication dans la fratrie ;
- comportement de pica (ingestion répétée de substances non comestibles, notamment des écailles de peinture) ;
- fréquentation d’un logement ou d’une zone connue comme étant polluée.

Le diagnostic de l’intoxication permet au médecin traitant de provoquer la réalisation d’une investigation environnementale par l’Agence régionale de santé à laquelle il déclare le cas (déclaration obligatoire). L’investigation permet d’identifier les causes de l’intoxication et d’aider la famille à prendre les mesures adaptées pour stopper le processus d’intoxication. Le préfet peut si nécessaire imposer la réalisation de travaux au propriétaire, voire les faire mener d’office.

La baisse de la prévalence du saturnisme ne remet pas en cause l’intérêt d’identifier les enfants les plus imprégnés, même s’ils sont plus difficiles à repérer.

Le repérage des enfants fortement imprégnés est une action qui vient en complément des actions de prévention générale visant à réduire l’imprégnation par le plomb de tous les enfants.



Les diagnostics plomb dans les logements sont-ils toujours utiles ?

Il est important de connaître le risque pour éviter l’imprégnation par le plomb. Les peintures à base de plomb restent encore très présentes dans l’habitat antérieur à 1949, même recouvertes de peintures plus récentes. Elles peuvent continuer à provoquer des intoxications.

Un constat des risques d’exposition au plomb (CREP) vise à repérer les peintures du logement contenant du plomb et à identifier les facteurs de dégradation du bâti pouvant rendre ce plomb accessible par altération des supports, souvent liée à l’humidité (condensation, défaut d’étanchéité, fuites…). Le CREP doit être joint à l’acte de vente en cas de mutation ainsi qu’à tout nouveau contrat de location. Un CREP des parties communes des immeubles collectifs d’habitation doit également être réalisé.
Si le CREP détecte une concentration en plomb dans les peintures supérieure à la valeur réglementaire de 1 mg/cm² et si elles sont dégradées, le propriétaire est tenu de réaliser des travaux pour garantir la sécurité des occupants ; il doit les informer des risques possibles, notamment en cas de travaux pouvant émettre des poussières. Il doit prévenir de la présence de plomb les entreprises amenées à exécuter des travaux afin qu’elles puissent prendre les précautions nécessaires pour éviter la diffusion des poussières contenant du plomb.



Faudra-t-il changer les canalisations d’eau en plomb à l’intérieur des logements alors que l’imprégnation par le plomb baisse ?

Le passage de l’eau dans des canalisations en plomb provoque une légère dissolution du plomb, qui peut être ainsi ingéré. On considère que l’apport de plomb par voie hydrique est globalement très inférieur à l’apport alimentaire, mais il peut exister des cas particuliers. La concentration de l’eau en plomb est variable en fonction des caractéristiques chimiques de l’eau, de sa température, de la longueur des canalisations en plomb, de la durée de stagnation de l’eau dans les tuyaux, etc.
Le plomb étant un élément toxique sans seuil d’effet, il est prudent de faire en sorte d’en ingérer le moins possible. C’est pourquoi la réglementation prévoit d’abaisser de 25 à 10 µg/L la limite de concentration en plomb de l’eau du robinet en 2013. Cette nouvelle limite peut être assez facilement dépassée en cas de présence de canalisations en plomb. Il est recommandé de profiter de travaux de réhabilitation ou d’aménagement des logements pour remplacer les canalisations en plomb.

Source : Ivs